O rol de procedimentos da ANS sofreu algumas alterações recentemente e temos certeza de que você já deve ter visto centenas de reportagens na televisão, todas abordando o tema. Porém, nosso objetivo é trazer mais detalhes sobre as mudanças previstas e te explicar como isso irá afetar a sua empresa.

Ao contratar um plano de saúde corporativo, a empresa responsável pelo convênio te oferece uma lista que contém todos os tipos de atendimentos e tratamentos disponíveis. Quem fica responsável por definir quais coberturas deverão ser aceitas pelos convênios particulares é a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Ainda no início do junho, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) finalizou um julgamento, que já transitava fazia algum tempo na Justiça, sobre o rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS. A decisão final foi favorável para o caráter taxativo.

Vamos explicar detalhadamente, ao longo do artigo, o que muda na prática.

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Rol de procedimentos da ANS: o que é?

Os convênios não podem escolher sozinhos o que fará parte da cobertura do plano de saúde empresarial. O rol de procedimento da ANS existe exatamente para padronizar o atendimento.

É o rol de procedimentos da ANS que define a cobertura assistencial obrigatória para os planos de saúde corporativos. Assim como é esse rol que estabelece o que não precisa estar incluso na cobertura básica.

O rol da ANS está descrito na Lei nº 9.656 de 1998 e sua principal função é avaliar as doenças e procedimentos que são indispensáveis para um diagnóstico preciso, bem como para um tratamento eficiente.

A atualização do rol costumava acontecer apenas a cada dois anos. Porém, a ANS designou uma equipe técnica para observar com maior frequência a lista de referências para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Agora, as mudanças acontecem sempre que a equipe de avaliação da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos percebe que é necessário fazer alterações na lista já existente.

Então, em outras palavras, a taxatividade é o que retira certos tipos de tratamento do rol de procedimentos. Isto é, o convênio deixa de ser obrigado a cumprir com o que está fora da lista.

Como era o rol de procedimentos da ANS antes do julgamento?

Antes do julgamento realizado no início de junho pelo STJ, a lista de procedimentos da ANS era do modelo exemplificativo. Agora, o rol se tornou taxativo.

Vamos entender melhor a diferença entre rol taxativo e rol exemplificativo?

O rol exemplificativo é aquele que estabelece que os planos de saúde não precisam se limitar a oferecer coberturas apenas para os tratamentos que estão previstos na lista de referências da ANS, indicando que ela deve servir apenas como um exemplo sobre as situações mais básicas e obrigatórias.

Já o rol taxativo funciona de maneira bem diferente. Esse modelo estabelece que tudo aquilo que está fora da lista de referências da ANS não precisa entrar como cobertura dentro do plano de saúde empresarial.

Como antes a lista da ANS era considerada exemplificativa para a Justiça, os pacientes que tivessem pedidos de procedimentos negados pelo convênio corporativo conseguiam entrar com uma ação judicial para receberem a cobertura desejada.

O rol era apenas para definir o mínimo que um plano de saúde deveria oferecer. Por isso, a decisão dos juízes era sempre favorável ao paciente.

Entenda o que mudou após o julgamento

A mudança no rol de procedimentos da ANS foi muito criticada por quem depende de um plano de saúde, mas, principalmente, pelas empresas que oferecem esse benefício aos funcionários.

Ao mudar o rol para o modelo taxativo, agora os convênios corporativos possuem uma nova regra que estabelece um limite para a quantidade de sessões e outros tratamentos médicos para pessoas com autismo, doenças raras e variadas deficiências.

Isso significa que o convênio pode se recusar a cobrir esses tratamentos. Antes, o plano de saúde precisava pagar ou reembolsar o cliente pela terapia, o que não é mais obrigatório agora.

Essa mudança para rol taxativo trouxe bastante dificuldade para as empresas que precisam lidar com reclamações constantes dos colaboradores quando eles tentam ter acesso a consultas, medicamentos e tratamentos que não fazem mais parte da lista de referências da ANS.

Diversos medicamentos que foram aprovados recentemente, bem como novos tipos de quimioterapia oral, radioterapia e cirurgias avançadas foram excluídos do rol de procedimentos.

Será que existe alguma exceção?

Apesar de todas as mudanças trazidas pelo rol taxativo, o STJ entende que existem exceções, como, por exemplo, terapias recomendadas diretamente pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), remédios usados com finalidades diferentes do que está descrito na bula e tratamentos de câncer.

Caso o paciente que esteja precisando de um procedimento não consiga achar um substituo terapêutico dentro da lista da ANS, ele consegue solicitar que o plano de saúde empresarial ofereça a cobertura mesmo que seja para algo fora do rol.

Rol de procedimentos da ANS: cuide do seu plano de saúde empresarial

Pode ser que seus colaboradores comecem a reclamar e fiquem insatisfeitos com as novas mudanças no rol de procedimentos da ANS. Por isso, a sua função como gestor da empresa é oferecer apoio, encontrando uma solução que agrade a todos.

Entendendo as alterações você pode auxiliar os funcionários em relação ao convênio, até mesmo dizendo quando é possível entrar com uma ação judicial para que ele tenha acesso a um determinado tratamento.

Talvez o novo rol também prejudique um pouco na questão financeira. Pode ser que a sinistralidade acabe subindo mais do que deveria… e para conseguir manter tudo sob controle, basta contratar os serviços da Colaborha!

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